半島記者　李珍

黃島一名男子購買了某保險公司的終身壽險,幾年后下落不明,被法院宣告死亡,其妻子提出理賠要求被保險公司拒賠。法院審理后,以保險公司保險條款未盡到提示義務(wù)以及雙方對條款理解爭議等原因,判決保險公司支付保險金。記者采訪了解到,消費者在購買保險時,簽下的都是對方提供好的格式合同,這些合同的格式條款中,有不少“陷阱”。不少保險業(yè)務(wù)員在和客戶簽訂合同時也往往沒有盡到提醒義務(wù),從而引發(fā)糾紛。另外,在重疾險糾紛中,是否“如實告知病史”也成為保險拒賠的高發(fā)區(qū)。法官表示,格式條款多由保險公司單獨預(yù)先提出,在制定條款時為追求利益最大化,總是會利用自己的專業(yè)優(yōu)勢轉(zhuǎn)移規(guī)避風(fēng)險,這就造成了對投保人事實上的不公平。

下落不明宣告死亡被拒賠

2007年12月14日,王某作為投保人、被保險人與某保險公司簽訂一份終身壽險保險合同,保險金額13萬元,保險期間自2007年12月12日零時起至終身止或保險合同列明的終止性保險事故發(fā)生時,身故受益人為王某的妻子葛某。

保險合同約定,“因意外傷害、自然災(zāi)害身故以外的原因失蹤而被法院宣告死亡的,保險人不負(fù)保險金給付及重大疾病提前給付責(zé)任,本合同終止……；”同時約定,“宣告死亡”即為被保險人在保險合同有效期內(nèi)因意外傷害或自然災(zāi)害事故失蹤,經(jīng)利害關(guān)系人向人民法院申請,在人民法院宣告死亡后,保險人給付身故保險金。發(fā)現(xiàn)被保險人仍然生存時,保險金將退回。

2014年8月15日,王某因下落不明已滿4年被法院宣告死亡之后,葛某向該保險公司提出理賠,保險公司以保險條款以上約定為由拒賠,退還保險單的現(xiàn)金價值后終止保險合同。葛某不服保險公司的決定,遂向法院提起訴訟。

黃島區(qū)人民法院經(jīng)過審理后判決:保險公司向葛某支付保險金13萬元,并負(fù)擔(dān)訴訟費2900元。判決后,各方均未提起上訴。黃島法院法官呂莉莉介紹,根據(jù)《保險法》規(guī)定,投保單應(yīng)附保險條款,而涉案投保單未附保險條款,且保險公司提供給葛某的保險條款中對免責(zé)條款并未進(jìn)行字體、字號、顏色或者以下劃線的方式進(jìn)行提示,保險公司在庭審中亦未提交投保單原件。因此,該保險公司未盡到《保險法》上的提示義務(wù)。加之被保險人王某文化程度的限制,法院認(rèn)為該保險公司未完成保險法意義上的提示和解釋說明義務(wù),因此,保險合同相關(guān)約定不產(chǎn)生效力。

法官介紹說,在本案中,保險公司無證據(jù)證明王某非因意外傷害、自然災(zāi)害之外的原因死亡,且無證據(jù)證明王某存在精神、心理、生理障礙,亦無證據(jù)指向受益人葛某對王某的死亡存在過錯,保險公司應(yīng)當(dāng)承擔(dān)保險責(zé)任,向葛某支付保險金,但在被保險人王某出現(xiàn)后,受益人應(yīng)當(dāng)全額返還保險金。

黃島法院法官呂莉莉告訴記者,這起案件中引入了不利解釋原則。不利解釋原則一般指當(dāng)保險公司與投保人或者受益人對格式合同的內(nèi)容發(fā)生爭議且保單用語可以做出兩種解釋的情況下,應(yīng)當(dāng)依照不利于保險公司的方式予以解釋。因為格式條款多由保險人單獨預(yù)先提出,保險人總是會利用自己的專業(yè)優(yōu)勢轉(zhuǎn)移規(guī)避風(fēng)險,這就造成了對保險相對人事實上的不公平。不利解釋原則的引入就是為了平衡保險人與保險相對人之間不平等的交易地位,實現(xiàn)合同當(dāng)事人之間的公平正義。

保險公司應(yīng)盡到提示義務(wù)

記者采訪了解到,不少保險合同糾紛的起因在于保險合同中的免責(zé)條款。因此在2009年《保險法》中增加了保險人對免責(zé)條款的提示義務(wù)。如何判定保險人是否履行提示義務(wù)呢?首先看免責(zé)條款的文件外形。普遍的觀點是應(yīng)將相關(guān)條款以黑體字、彩體字或加大加粗形式標(biāo)出,以區(qū)別于其他文字。其次看提示的方法。保險人可以向投保人單獨明示免責(zé)條款或以其他顯著方式進(jìn)行提示。《保險法》中規(guī)定:“通過網(wǎng)絡(luò)、電話等方式訂立的保險合同,保險人以網(wǎng)頁、音頻、視頻等方式對免責(zé)條款予以提示和明確說明的,人民法院可以認(rèn)定其履行了提示和明確說明義務(wù)�！弊詈笫强刺崾镜臅r間。提示投保人注意免責(zé)條款的時間,應(yīng)在保險合同簽訂之前或簽訂過程中,如果在簽訂之后提示是無效的。

未如實告知成重疾險“陷阱”

2013年,張某在某保險公司投保重大疾病險,訂立保險合同時,投保單上“健康告知”欄的選項勾選是由業(yè)務(wù)員代填,健康事項均回答為“否”,張某在投保人聲明處簽字。張某提供的錄音證據(jù)中,業(yè)務(wù)員也記不清楚是否就健康事項一一詢問。雙方簽訂的保險合同對解除權(quán)作出限定:自知道有解除事由之日起,超過30日不行使而消滅。自本合同成立之日起超過2年的,不得解除合同；發(fā)生保險事故的,承擔(dān)給付保險金的責(zé)任。2017年,張某患重大疾病向保險公司申請,保險公司以張某沒有如實告知病情為由拒賠。

黃島法院審理后判決:某保險公司支付張某保險金30萬元。法院認(rèn)為,保險合同訂立時保險人有權(quán)對被保險人的身體健康情況進(jìn)行詢問,詢問須明確、具體,投保人應(yīng)當(dāng)對保險人詢問事項進(jìn)行如實回答,關(guān)于是否詢問的舉證責(zé)任在保險人。保險合同解除權(quán),自保險人知道有解除事由之日起,超過30日不行使而消滅,自保險合同成立之日起超過二年的,保險人不得解除合同。

“未如實告知”超兩年應(yīng)理賠

呂莉莉法官告訴記者,在現(xiàn)實中,保險代理人在銷售保單時,一般要求投保人在詢問事項下都打?qū)��?或者根本不詢問,而在保險事故發(fā)生后,保險人又千方百計尋找投保人未如實告知證據(jù),以此作為拒賠理由。

法官認(rèn)為,如果對因未如實告知而賦予保險人解除權(quán)的期限無限拉長,顯然不利于保護(hù)被保險人和受益人的權(quán)利,也與合同穩(wěn)定性相背離,所以保險法賦予保險人解除合同或拒賠權(quán)利的同時,為權(quán)利的行使設(shè)定期間,即合同成立后二年,超出該期限,則喪失法定權(quán)利,應(yīng)當(dāng)按照保險合同約定對被保險人的事故支付保險金。

■相關(guān)案例

保險“羅生門”賠付如何定?

2017年3月1日,譚女士的工作單位在某保險公司投保了一份《重大疾病保險》,該保險合同約定,被保險人經(jīng)醫(yī)院初次確診因意外傷害或者于本合同生效之日起90日后非因意外傷害導(dǎo)致罹患該合同所定義的重大疾病,保險公司按合同項上該被保險人名下的保險金額向該被保險人的重大疾病受益人給付重大疾病保險金。如果投保人故意不履行如實告知義務(wù),對該合同解除或部分解除前發(fā)生的保險事故,保險公司對該合同解除或部分解除所涉及的全部或部分被保險人不承擔(dān)給付保險金的責(zé)任,并不退還保險費。在投保前,譚女士沒有告知保險公司自己曾因血友病住院。

2018年6月,譚女士身體不適,隨后到醫(yī)院接受住院治療,入院時初步診斷為乳腺良性腫瘤,出院診斷為乳腺惡性腫瘤。譚女士向保險公司提出理賠申請,要求保險公司按保險合同給付重大疾病保險金。2018年7月20日,保險公司的上級公司出具《理賠決定通知書》,認(rèn)為譚女士未如實告知既往有因血管性血友病住院的情況(2002年11月份住院治療),未履行如實告知義務(wù),根據(jù)保險法第十六條及保險合同條款的約定,通知原告解除保險合同,并不承擔(dān)給付保險金的責(zé)任。

廣東順德法院審理此案的法官表示,譚女士于2002年11月20日出院時已治愈“血管性血友病”,在原告于2017年投保時,已長達(dá)15年,并無證據(jù)表明此后該病再次發(fā)生且需治療。對于已治愈的疾病,無證據(jù)反映足以影響保險人決定是否同意承�；蛘咛岣弑ｋU費率。

法院審理后認(rèn)為,保險合同約定,被保險人經(jīng)醫(yī)院初次確診因意外傷害或者于本合同生效之日起90日后非因意外傷害導(dǎo)致罹患本合同所定義的重大疾病,被告按合同項上該被保險人名下的保險金額向該被保險人的重大疾病受益人給付重大疾病保險金。現(xiàn)有醫(yī)院醫(yī)療記錄均反映原告在投保后初次確診罹患“乳腺惡性腫瘤”。據(jù)此,順德法院作出判決,被告應(yīng)向原告賠付重大疾病保險金30萬元。

保險業(yè)內(nèi)人士建議,如果有已經(jīng)治愈多年的病史,投保時仍然需要提供相關(guān)資料告知保險公司,這樣才可以避免后續(xù)理賠帶來不必要的糾紛。